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Mitgliedsantrag

Mitgliedsantrag


Anrede:Geschlecht:
Vorname: Nachname:
Geburtsdatum:
Straße:
PLZ, Ort:
Zahler:
BLZ:
Konto:
IBAN/BIC: /
Telefon 1: Telefon 2:
Mobiltel. 1: Mobiltel. 2:
E-Mail:
Eintrittsdatum:
Mitteilung an den Verein
(Gruppenzugehörigkeit,
Beitragsermäßigung,
ggf. Zahlungsweise usw.):
Hiermit erkenne ich die Satzung der 'Interessengemeinschaft Amateurfunk Osnabrück' an und erteile dem Verein die jederzeit widerrufliche Genehmigung zum Einzug offener Forderungen von meinem oben genannten Konto mittels Lastschrift.