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Mitgliedsantrag

Mitgliedsantrag


Anrede:Geschlecht:
Vorname: Nachname:
Geburtsdatum:
Straße:
PLZ, Ort:
Zahler:
BLZ:
Konto:
IBAN/BIC: /
Telefon 1: Telefon 2:
Mobiltel. 1: Mobiltel. 2:
E-Mail:
Beruf:
Benutzername (Homepagezugang):
Ich interessiere mich für::
Eintrittsdatum:
Mitteilung an den Verein
(Gruppenzugehörigkeit,
Beitragsermäßigung, usw.):
Hiermit erkenne ich die Satzung des 'Freundeskreis Waldkrankenhaus Köppern e.V.' an.

SEPA-Lastschriftmandat:
Ich ermächtige den Freundeskreis Waldkrankenhaus Köppern e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von Freundeskreis Waldkrankenhaus Köppern e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Gläubiger: Freundeskreis Waldkrankenhaus Köppern e.V., Emil-Sioli-Weg 1-3, 61381 Friedrichsdorf SEPA-Gläubiger-ID:

Wichtig:
die Mitgliedschaft im Verein ist Kostenlos, es werden keine Beiträge von Ihrem Konto abgebucht. Die Felder zur Eingabe der Kontodaten sind vom System vorgegeben, sie müssen nicht ausgefüllt werden!